ДВЕ МЕДИЦИНЫ – ДВА ПУТИ, И НАМ РЕШАТЬ, КАКИМ ИДТИ.

Врач-психотерапевт Вячеслав Боровских. Директор Врачебно-просветительского фонда «Подвижник».

Медицина в России переживает сегодня один самых кризисных и судьбоносных моментов. Мы столкнулись как с частными проблемами, так и глобальными, мировоззренческими.

Налицо кризис кадровый. В медицину идет все больше людей, цинично рассматривающих свою профессию только как средство обогащения. Одновременно, несмотря на обилие «красных» дипломов, ученых степеней и званий, вопреки растущему числу медицинских университетов и научных сообществ, все меньше остается профессионалов в самом прямом смысле этого слова — врачей, которым не страшно доверить свою жизнь и здоровье.

Мы наблюдаем кризис материальный. Несмотря на очевидные достижения страховой медицины, все чаще встречаются трагические объявления одного смысла: Помогите, нужны деньги для дорогостоящего лечения. Измученное перманентными экономическими экспериментами, государство просто не в состоянии финансировать медицину в достаточном объеме. В результате: упаси, Боже, заболеть чем-либо, требующим дорогих препаратов или, что еще страшнее, оперативного вмешательства. Умереть экономически выгодней.

Мы сталкиваемся с кризисом доверия пациентов и вообще общества. Непрофессиональная и одновременно дорогая медицина рассматривается все большим числом людей как потенциально опасная структура. Медикам не верят. Их советы не воспринимают всерьез, подозревая везде или недостаток знаний, или корыстные цели.

Однако, как мне кажется, существует и еще одна грань кризиса, точнее, один из глубинных пластов многоликого кризиса медицины, — кризис мировоззренческий.

Фридрих Энгельс писал: «Какую бы позу ни принимали естествоиспытатели, над ними властвует философия» (Маркс К., Энгельс Ф. Сочинения, 2-е изд. Т. 20. С. 523). Истинно так!

Долгое время нас уверяли — а мы, в большей или меньшей степени, верили, — что медицина является исключительно естественной, земной наукой, и вопросы мировоззренческие для нее, в общем, чужды, кроме, разве, признания факта самозарождения жизни (В изложении Опарина-Холдейна и Дарвина).

Отечественная медицина сформировалась на христианской почве и под выраженным христианским влиянием — именно, православно-христианским. И безусловным достижением медицины именно отечественной является целостное восприятие человека (и как сущности духовно-телесной, и как материально целостного). Отсюда — понимание болезни как нарушения сложного равновесия, разрушение целостности, затрагивающее всего человека.

Матфей Яковлевич Мудров, великий клиницист, писал: «Поверьте ж, что врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин. Так в чем же оно состоит? — спросите вы меня с удивлением. Я скажу вам кратко и ясно: врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам вся тайна моего искусства, каково оно ни есть!» (Мудров М. Я. Избранные произведения. Под ред. А. Г. Гукасяна. Изд. АМН СССР, 1949. С. 230).

«Лечить не болезнь, а человека» — вот великий принцип отечественной медицины, целиком и полностью совпадающий с Евангелием. Обратите внимание: Христос ведь исцелял, например, не «проказу» (Мф. 8. 3), а «прокаженного» (Мф. 11. 5), не «расслабление», а «расслабленного» (Мф. 9. 2).

И само славянское слово «исцеление» как нельзя лучше отражает суть процесса: восстановление целостности — не просто поддержание гомеостазиса, не просто установление нормального уровня функционирования ряда систем и органов. По большому счету, исцеление — возвращение к первозданной гармонии, во всяком случае — шаг в этом направлении.

И, если сказать более обще, Христос исцелил «всего человека» (Ин. 7. 23) — именно так Он Сам говорит! Обратим внимание на оригинальный текст: «όλον άνθρωπον ύγιη έποίησα» — это не просто «излечил человека», но всего — целого — человека, человека в его целости, сотворил здравым. И всегда исцеление понимается как восстановление не просто отдельного звена, не просто ремонт некоторой детали сложного устройства, но — именно исцеление, восстановление целостности. Такое отношение к человеку коренится именно в глубоком осознании таинства появления человека. Человек создан «по образу… [и] подобию» (Быт. 1. 26, тж. ст. 27) Божию. А Бог «прост», то есть несоставен, неделим. И, очевидно, в человеке как идеал его развития закладывался потенциал все большего приближения именно к такому состоянию.

Безусловно, для твари такое состояние недостижимо принципиально. Но именно как идеал оно вполне осознаваемо. Тем более что и человек в первозданном виде представлял собой для нас невероятную целостность и гармонию. Уровни человеческого устройства не противоречили друг другу, но были согласны, созвучны. И только после грехопадения нарушилась эта гармония, и следствием уже нарушенной гармонии стали болезни и телесные страдания, вплоть до смерти.

Здесь следует сделать весьма важное замечание. Первопричина болезней — не само по себе нарушение этой внутренней гармонии человека, но нарушение связи с Источником бытия — Богом. И восстановление человека в его первоначальном состоянии возможно не силами медицины, но действием Самого Бога. Именно Бог воссоздал человека Своим пришествием, Крестными страданиями, смертью и Воскресением, победой над смертью. Бог, вознеся прославленную Свою плоть на Небеса и седяй одесную Отца во славе, проложил путь всякой плоти. Следуя за Христом, причащаясь Христа в Божественной Евхаристии, избавляясь от страстей и пороков, человек приближается к Божеству, происходит обожение.

Отечественная медицина четко осознавала это, и потому никогда не ставила своей задачей сотворение идеально здорового человека. В отечественной традиции важен момент милосердия к страждущему, облегчения страданий.

Итак, грехопадение нарушило гармоничное развитие человека (я обращаю Ваше внимание именно на слово «развитие», потому что человек не пребывал даже в раю в некотором «состоянии» — напротив, он развивался, совершенствовался). А нарушенное грехопадением совершенствование человека, движение его к целостности и максимально возможной для него «простости» приобрело совершенно другой характер — противоположный. Возникло не просто нарушение слаженного функционирования органов и систем, не просто поломка регуляции — появилось неслыханное противоречие между плотью и духом. И одновременно с укоренением в грехе человек отдалялся и от первозданной целости. То и другое вместе рождало все новые и новые проблемы. И — болезни. Восприятие болезни как нарушения целостности и внутреннего единства человека присуще лучшим представителям отечественной медицины.

Впрочем, были и другие точки зрения. Уже начиная с Кватроченто, с раннего итальянского Возрождения, появился интерес к человеку как таковому — «homo sine Deo» (человек без Бога) . Это было началом и первой серьезной систематической попыткой разделения человека — в данном случае, отделения от Источника жизни.

Далее, с развитием описательной анатомии и физиологии, начал появляться соблазн и ложное представление об уже «всецелом познании» человека. Материальное начало было исследуемо, уровень этих исследований все более совершенствовался… Постепенно человеческое тело научились легко «разбирать на части».

Одновременно наблюдался кризис духовности на Западе. Известного рода негативные процессы в католической церкви вызвали к жизни мощную волну протестантизма, реформации.

Протестантизм прагматичен. В нем практически нет духовного делания. Совершенно отрицается наличие любого «старшего», кроме Бога. Почти абсолютен авторитет собственного мнения. Обратим внимание на эти признаки!

И вот — то ли случайно, то ли не очень — именно на западной почве выросло учение Вирхова о клеточной патологии.

«Целлюлярная патология» Рудольфа Вирхова — не просто одна из теорий общей патологии. В ней видится нечто большее — протест против «идеализма» классической европейской медицины, против излишней ее одухотворенности, если угодно. В итоге: «Вся патология есть патология клеток… Ненормальная деятельность клеток является причиной различных заболеваний».

Да, крайности Вирхова были осуждены его же современниками, в том числе — нашими великими соотечественниками, Н. Пироговым, И. Павловым, И. Сеченовым. Но самый Вирховский и, главное, пост Вирховский, подход к человеку не исчез. Более того, он после ряда этапов развития и эволюции стал идейной основой новой медицины.

В настоящее время в классической медицине можно выделить два направления, хотя и сосуществующих друг с другом, но несущих противоположный заряд и построенных на разных мировоззренческих фундаментах.

Первое направление — условно, «отечественное», второе — столь же условно, «западное». Лучше, дабы не привносить в вопросы медицинские чего-то лишнего, назовем одно «медициной первого направления», другое — «медициной второго направления». Именно они и определяют погоду в сегодняшнем медицинском мире, и именно они ведут то явную, то тайную борьбу, участниками которой являются, все врачи и люди, вообще имеющие к медицине какое-либо отношение.

«Медицины второго направления», если и говорит о некоей целостности, то последняя воспринимается максимум как согласованная деятельность отдельных органов и систем, тогда как в действительности целостность есть нечто значительно большее, о чем уже говорилось ранее.

В «первой» модели медицины любое нарушение целостности и единства является патологией, болезнью. Во «второй» — почти нормой. И если «первая» медицина говорит о целостности и единстве человека (именно целостности, а не интегрированности из отдельных частей), то во «второй» можно видеть только восприятие человека как комплекса. Не побоюсь утверждать, что при внимательном рассмотрении человека он предстанет в таком мировосприятии как комплекс органов, комплекс, клеток, комплекс молекул и т.д.

Приоритетом «первой» медицины является учение о болезнях целостного организма — например, гипертонической болезни, язвенной болезни. «Вторая» медицина рассматривает заболевание более локально — говоря о «гипертензии», «язве». И даже если пытаться проводить аналогии, то «гипертоническая болезнь» и «эссенциальная гипертензия», согласитесь, не совсем одно и то же, как, кстати, и «язвенная болезнь» с «пептической язвой».

Поскольку организм в восприятии «второй» медицины многосоставен, то и болезни «синдромизируются» и, кажется, даже «симптомизируются». Об этом свидетельствуют и выше названные «язвы», «гипертензии». Но процесс пошел и далее. Составленная полностью в духе «второй» медицины, «Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти» десятого пересмотра говорит о вещах вообще невероятных с точки зрения медицины «первой». МКБ-10 содержит уникальные положения, свидетельствующие о том, что человек рассматривается именно как набор органов, друг с другом связанных только локально, и, похоже, ситуативно; иногда кажется даже — случайно. Чего стоят, например, рубрики вроде «R07 Боль в горле и в груди», «R30 Боль связанная с мочеиспусканием», «R51 Головная боль». Или: F60.9 Расстройство личности неуточненное… И тому подобное.

Болезнь — набор синдромов. Синдром — набор симптомов. Симптом — проявление некоего местного патологического процесса. Так — может, слегка утрированно — можно представить такого рода «учение о болезни». Между тем, «первая» медицина свидетельствует о том, что если, например, в болезни и есть несколько синдромов, а в синдроме — группа симптомов, то они имеют общие корни и связаны общим патогенезом.

До сего дня многие авторы признают, например, что термин «гипертоническая болезнь» богаче и клинически многограннее, чем зарубежный аналог «эссенциальная гипертензия» (Егоров И. В., Калинин А. Н., Цветков М. А. «Диагностические архаизмы» в терапевтической практике // Российский медицинский журнал. — № 5 — 2005. С. 35. В то же время мы наблюдаем, как именно отечественные формулировки постепенно вытесняются из широкого употребления — под тем предлогом, что они не соответствуют зарубежным. И врач вынужден подстраиваться под «нужные» формулировки, жертвуя и логикой диагноза, и, собственно, его правильностью. Это — плохой признак!

Отдельного разговора требует развернувшаяся борьба с патернализмом в медицине.

В смысле этимологии самого слова, патернализм подразумевает отеческое превосходство врача в отношениях с больным, врачебный приоритет в принятии решений, высокий уровень доверия больного к врачу. Сейчас на смену этому приходит «доктрина информированного согласия», при которой врач и больной являются равноправными партнерами, причем больной активно принимает участие в выработке стратегии и тактики лечения, получает возможно более полную информацию о состоянии своего здоровья, т.д.

Если принять во внимание современное «царство некомпетентности» в медицине, информированное согласие выглядит намного более привлекательно: больной активно вмешивается в собственное лечение, может искать альтернативы, перепроверять врача, заставлять того быть «в тонусе». А врачу, соответственно, дается возможность снять с себя большую (иногда — большую) часть ответственности за судьбу пациента, обезопасить себя от судебного преследования со стороны неудачно пролеченного больного, и т.п.

В этой идиллии есть все же несколько темных пятен, при ближайшем рассмотрении оказывающихся настолько большими, что они способны затмить все достоинства хваленой системы.

Медицина патерналистична по сути. Как патерналистично воспитание. Как патерналистично, кстати, и христианство. Все, между прочим, от одного и того же корня: греческого «πάτερ», и латинского же «Pater», то есть отец.

И лечение, и воспитание, и духовный рост предусматривают доверие и известную степень подчинения авторитету старшего, отца. Не случайно также, что и Бог именуется Отцом, в том числе и в молитве Господней, начинающейся словами «Отче наш» (Мф. 6. 9). И если в практике духовной новоначальный призывается осознать свою «нищету духовную» (Мф. 5. 3), чтобы у Кого-то просить помощи, — то нельзя ли перенести сие и на отношения врача и пациента, с известными оговорками и долей условности?

Думаю, что можно. И в идеале врач — именно отец для больного. Отец, который не только командует, но — любит, сострадает, сопереживает, соболезнует своему чаду. Отец готов пожертвовать своим спокойствием, своим здоровьем и даже жизнью ради больного — своего сына или дщери. Не случайно ведь одним из потрясающих девизов медицины являются слова «Aliis inserviendo consumor» — светя другим, сгораю [сам] (дословно: служа другим — расточаю себя).

И в христианстве Пастырь добрый (то есть, хороший, настоящий, — в отличие от негодного, плохого.) полагает душу за овец (. Ин. 10. 11, 15), любя их и ведя на добрые пажити (Ин. 10. 9).

Впрочем, патернализм ни в коей мере не предполагает подавления личности «сына» — больного ли, пасомого ли. Но именно вследствие большей любви, большего опыта, большей ответственности именно врач [или священник, если речь идет о Церкви] вполне отвечает за принятие решений, зачастую даже настаивая на том, с чем больной [пасомый] не вполне согласен.

И, хотя Апостол Павел пишет о «соработничестве» с Богом (I Кор. 3. 9), ни в одном из Писаний нет и доли, и тени, ни намека на уравнивание человека с Богом. Человек, с Богом сотрудничая, благоговеет перед Ним, видит в Нем Отца и даже поэтому считает себя меньшим.

Между тем, доктрина информированного согласия предусматривает в известном смысле равенство врача и пациента. Равенство неграмотного больного с профессором медицины; равенство больного перитонитом, лежащего на операционном столе, с хирургом, который его оперирует; равенство зеленого подростка с опытным врачом. Они ведь партнеры в процессе лечения!

Впрочем, даже если отбросить все преувеличения, некоторая доля абсурдности остается. Как остается и противоречие между доверием врачу и постоянным привнесением своей точки зрения.

Посмотрим на протестантизм. Пиетет, трепетно-благоговейное отношение к Богу трансформируется в переживание общения с Богом не как с Отцом и Другом, но, скорее, как с приятелем. А друг и приятель — слова хотя и похожие, но не вполне синонимичные. И если в Православии в отношении Спасителя употребляются наиболее часто конструкции: «Бог», «Господь», «Господь Иисус Христос», то в протестантизме наиболее типично не только «Господь», но — «Иисус». Просто, как к приятелю: «Иван», «Степан», «Иисус»…

Обратимся к сказанному ранее и признаем, что две доктрины — патернализм и информированное согласие — удивительно точно повторяют положения породивших их систем мировоззрения — православия и протестантизма.

В настоящее время эти мировоззренческие парадигмы привнесены уже и в медицину. «Первая» медицина всегда говорила о вариантности течения болезни, об особенностях лечения у каждого конкретного больного (вспомним Мудровское «Лечить не болезнь, а больного»). «Вторая» с ее некоторой механистичностью стремилась всегда привести к альтернативности.

И уже сегодня мы сталкиваемся с насаждением в нашей медицине искусственной альтернативности, я бы сказал псевдоальтернативности, то есть врачи принуждаются выбирать, причем чаще всего по принципу «или-или».

Согласно одному из законов формальной логики, если одно из суждений исключает другое, то они не могут быть одновременно ложными — то есть, хотя бы одно из них должно быть истинным, третьего не дано. И именно по такому принципу построены многие современные диагностические алгоритмы, лечебные схемы, классификации.

Но в медицине не всегда два противоречащих суждения друг друга исключают, а потому вполне допустим и третий вариант (а иногда и четвертый, и пятый, и сотый). Когда я был студентом, нам предложили тестирование по терапии. Один из вопросов помню до сих пор: «Применяются ли бета-адреноблокаторы при сердечной недостаточности». Моя студенческая совесть была смущена этим, и я принес уважаемому доценту две книги, выпущенных приблизительно в одно время. В одной из них было написано, что указанные препараты при СН противопоказаны, в другой — что рекомендуются. Я поинтересовался, что же следует писать в тесте?

А ведь тестирование для проверки знаний в медицине сейчас весьма популярно. Студенты и врачи учатся делать ответы не столько правильные, сколько нужные, и все богатство оттенков загонять в прокрустово ложе псевдоальтернативы «Да-Нет». Это также весьма опасный признак!

Еще раз подчеркну: принуждение делать обязательный выбор, деление только на черное и белое совершенно не свойственно православному восприятию! Всегда есть полутона, оттенки даже серого. Не говорим уже о том, что, собственно, и мнения зачастую могут быть не во всем правильными. А, по большому счету, претензии на исключительность и истинность только одной точки зрения в естественной науке весьма самонадеянны…

И снова припомним положения о различии между православием и протестантизмом — в контексте различий между «первой» и «второй» медицинами.

Кстати, и понимание спасения в православии и протестантизме отличаются: в первом — как процесс, как соработничество Бога и человека; во втором — как механический момент: поверил-спасен.

И сегодняшнее излишнее упование на простоту и механизации диагностической и лечебной техники, кажется, коренится именно в этой механичности восприятия сложного.

Кроме того, почти полное исключение врача из диагностического процесса исключает и уже упомянутые, присущие патерналистической медицине сострадание, соболезнование и сопереживание. Вспомним гениального Экзюпери, который писал: «Я верю, настанет день, когда неизвестно чем больной отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одна на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому доброму врачу. Он взглянет на меня уголком глаз, пощупает пульс и живот, послушает, затем кашлянет, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить мою боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью».

Как вы понимаете, для «второй» медицины наличие врача-личности не является обязательным.

Таким образом, мы видим наличие не просто двух систем медицины и традиций врачевания — мы наблюдаем два противоположных мировоззрения, одно из которых свойственно отечественной, православной по происхождению, медицине, другое — старательно привносится уже расцерковленным западным сознанием.

***

Не следует обманываться: сейчас мы стоим у опасной черты, за которой нас ждет окончательно безбожная медицина.  А безбожие всегда ведет к бесчеловечности.

Между прочим, уже сейчас православный врач делит свою жизнь на две части: церковную (в храме и приватном общении с пациентами) и «обычную» (на приеме, в отделении, на научных форумах). Я встречал искренне, как кажется, верующих врачей, которые, однако, использовали методы, с точки зрения христианской если не откровенно недопустимые, то уж точно спорные. И тогда личность врача как бы раздваивается. Это опасно.

Не следует ждать, что нас пригласят к разговору. Нам нужно смело предлагать наши взгляды, помня при этом, что мы — не просто сочетание человека, врача и христианина, но каждый из нас — ипостась, которую не следует разделять. Нельзя быть «немного христианином», или «чуть порядочным». Академик М. А. Леонтович говорил, что могут быть весьма подлые люди, но очень честных быть не может — или честен, или нет. И не нужно бояться видеть в происходящих медицинских процессах серьезные мировоззренческие тенденции.

По всему видно, что нас готовы слушать только в определенной части: например, в чем-то из области нравственности. Но — уверен — мы имеем, что сказать и относительно других вопросов.

Безусловно, я не призываю создавать «православную биохимию», или «церковную травматологию». Но озаботиться планированием серьезных исследований по тем вопросам медицины, которые затрагивают мировоззренческие вопросы, нам следует возможно скорее.

Мы должны почувствовать вкус к хорошей науке — науке мирового уровня. Мы должны научиться говорить с научным миром «второй медицины» на его языке, на языке строгих фактов и цифр, одновременно же — на языке любви и понимания.

Да, нам проще развивать и совершенствовать этические основы медицины. Но ведь если мы будем говорить только о них, может статься, что они будут исторгнуты из совершенно расцерковленной медицины, как нечто чуждое, словно инородное тело. Потому что, повторюсь, процесс уже пошел. Из тех мелочей, о которых говорено ранее, складывается не просто мозаика, но целостная и удивительно прочная — порочная! — картинка, в которой человек — только набор клеток, а медицина — это способ с большей или меньшей вероятностью собрать группу симптомов, более или менее отвечающий некоей полуабстрактной «патологии».

Здание отечественной медицины нужно строить на прочном фундаменте — тех достижениях, которых у нас, слава Богу, достаточно. И мировоззренческий аспект здесь является не последним. Ранее уже цитированный Энгельс писал ведь: «С чего начинает история, с того же должен начинаться и ход мыслей» (Маркс К., Энгельс Ф. Сочинения, 2-е изд. Т. 13. С. 407). Тут он, кажется, прав. Ведь, как всем нам известно, «В начале сотворил Бог небо и землю» (Быт. 1.1). Потому не следует ли в вопросах медицинского мировосприятия просто последовать указанному доброму совету, и начинать разговор именно с Бога. Не нужно бояться высказать свою точку зрения на те вопросы, которые для нас или принципиальны, или следуют из принципиальных.

Только на такой основе можно построить хорошую медицину.

 

Идейная основа: статья протоиерея Георгия Зверева «Две концепции медицины: православный взгляд».